DEFINICION
La caries es una enfermedad infectocontagiosa multifactorial que se caracteriza por la destrucción de los tejidos duros del diente como consecuencia de la desmineralización provocada por los ácidos que genera la placa bacteriana a partir de los restos de alimentos, que se exponen a las bacterias que fabrican ese ácido, de la dieta, la destrucción química dental se asocia a la ingesta de azúcares y ácidos contenidos en bebidas y alimentos, la caries dental se asocia también a errores en las técnicas de higiene así como pastas dentales inadecuadas, falta de cepillado dental, ausencia de hilo dental, así como también con una etiología genética, se estudia aún la influencia del pH de la saliva en relación a la caries. Tras la destrucción del esmalte ataca a la dentina y alcanza la pulpa dentaria produciendo su inflamación, pulpitis, y posterior necrosis (muerte pulpar). Si el diente no es tratado puede llevar posteriormente a la inflamación del área que rodea el ápice (extremo de la raíz) produciéndose una periodontitis apical, y pudiendo llegar a ocasionar un absceso, una celulitis o incluso un flemón.
ETIOLOGIA
La caries dental es una enfermedad multifactorial, lo que significa que deben concurrir varios factores para que se desarrolle. Hasta el momento las investigaciones han logrado determinar cuatro factores fundamentales:
Anatomía dental: la composición de su superficie y su localización hace que los dientes retengan más o menos placa dental. Por ejemplo, los dientes posteriores (molares y premolares), son más susceptibles a la caries ya que su morfología es más anfractuosa y además presentan una cara oclusal donde abundan los surcos, fosas, puntos y fisuras, y la lengua no limpia tan fácilmente su superficie; las zonas que pueden ser limpiadas por las mucosas y por la lengua se denomina zona de autoclisis. Además es necesario nombrar el rol del hospedero a una mayor o menor incidencia, debido a una susceptibilidad genética heredada o bien por problemas socioeconómicos, culturales y relacionados al estilo de vida (estos últimos condicionarán sus hábitos dietéticos y de higiene oral).
Tiempo: recordemos que la placa dental es capaz de producir caries debido a la capacidad acidogénica y acidoresistente de los microorganismos que la colonizan, de tal forma que los carbohidratos fermentables en la dieta no son suficientes, sino que además éstos deben actuar durante un tiempo prolongado para mantener un pH ácido constante a nivel de la interfase placa - esmalte. De esta forma el elemento tiempo forma parte primordial en la etiología de la caries. Un órgano dental es capaz de resistir 2 h por día de desmineralización sin sufrir lesión en su esmalte, la saliva tiene un componente buffer o amortiguador en este fenómeno pero el cepillado dental proporciona esta protección, es decir, 30 min posterior a la ingesta de alimentos el órgano dental tiene aún desmineralización, la presencia de azúcar en la dieta produce 18 h de desmineralización posterior al cepillado dental asociado como destrucción química dental independientemente de la presencia de un cepillado de calidad en el paciente.
Dieta: la presencia de carbohidratos fermentables en la dieta condiciona la aparición de caries, sin embargo los almidones no la producen. Pero es necesario aclarar que el metabolismo de los hidratos de carbono se produce por una enzima presente en la saliva denominada alfa amilasa salival o ptialina, esta es capaz de degradar el almidón hasta maltosa y de acuerdo al tiempo que permanezca el bolo en la boca podría escindirla hasta glucosa, esto produce una disminución en el pH salival que favorece la desmineralización del esmalte. Un proceso similar sucede a nivel de la placa dental, donde los microorganismos que la colonizan empiezan a consumir dichos carbohidratos y el resultado de esta metabolización produce ácidos que disminuyen el pH a nivel de la interfase placa - esmalte. La persistencia de un pH inferior a 7 eventualmente produce la desmineralización del esmalte. Además la presencia de hidratos de carbono no es tan importante cuando la frecuencia con la que el individuo consume se limita a cuatro momentos de azúcar como máximo, de esta manera la disminución brusca del pH puede restablecerse por la acción de los sistemas amortiguadores salivales que son principalmente el ácido carbónico/bicarbonato y el sistema del fosfato.
Bacterias: aquellas capaces de adherirse a la película adquirida (formada por proteínas que precipitaron sobre la superficie del esmalte) y congregarse formando un "biofilm" (comunidad cooperativa) de esta manera evaden los sistemas de defensa del huésped que consisten principalmente en la remoción de bacterias saprófitas y/o patógenas no adheridas por la saliva siendo estas posteriormente deglutidas. Inicialmente en el biofilm se encuentra una gran cantidad de bacterias gram positivas con poca capacidad de formar ácidos orgánicos y polisacáridos extracelulares, pero estas posteriormente, debido a las condiciones de anaerobiosis de las capas más profundas son reemplazadas por un predominio de bacterias gram negativas y es en este momento cuando se denominada a la placa "cariogénica" es decir capaz de producir caries dental. Las bacterias se adhieren entre sí pero es necesario una colonización primaria a cargo del Streptococcus sanguis perteneciente a la familia de los mutans además se encuentran Lactobacillus acidophilus, Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus, etc.
FACTORES DE RIESGO
Estos factores pueden ser locales y generales.
Locales
- Composición química del esmalte
- Disposición de los prismas
- Malformaciones anatómicas
- Abrasión
- Malposicion dental
- Obturaciones mal adaptadas
- Higiene bucal deficiente
- Composición de la saliva
Generales
- Nutrición
- Herencia biológica
- Amelogénesis imperfecta
- Dentinogenesis imperfecta
- Funcionamiento endocrino
- Estrés
- Enfermedades intercurrentes
- Factores socioeconómicos
- Factores culturales5
CAMBIOS PATOLOGICOS EN LA ESTRUCTURA DENTAL
El inicio de la caries dental se da por la disolución de los cristales en la superficie del esmalte, continua un aumento en la disolución de la subsuperficie. Estas alteraciones hacen que el esmalte afectado tenga una apariencia óptica diferente, se vuelve más opaco macroscópicamente debido a la porosidad de la zona desmineralizada.
La transición de una lesión que es visible al ser secada a una lesión que es visible en humedad indica la actividad del proceso y el inicio de la caries dental. En contraste, si la opacidad que se observa es menor o si se mantiene siendo visible al ser secada, la lesión se ha detenido.
Pitts ha sugerido los siguientes estadios en lo que hoy se conoce como el “iceberg de la caries dental”:
1. Lesión clínica inicial, subclinica. Estadio dinámico de progresión / regresión.
2. Lesión detectable con fibra óptica de transiluminacion, radiografías coronales.
3. Lesión, clínicamente, detectable. Superficie “intacta” (lesión de mancha blanca)
4. Lesión, clínicamente, detectable. Cavidad limitada al esmalte.
5. Lesión, clínicamente, detectable. Cavidad en dentina (abierta o cerrada)
6. Lesión, clínicamente, detectable. Cavidad en dentina con compromiso pulpar.4
IMPORTANCIA DE LA CARIES
La caries dental es importante por las siguientes razones:
1. Es una de las enfermedades crónicas que más afecta a la humanidad.
2. Su tratamiento es costoso e implica pérdida de tiempo.
3. En grados avanzados produce dolor muy intenso.
4. Los dientes sanos son indispensables para la buena masticación y, por consiguiente, para la buena digestión. La caries puede dificultar la masticación.
5. La perdida de los dientes puede afectar la fonación.
6. Altera la sonrisa y la morfología del rostro, pues la cara adquiere la facies típica de los ancianos desdentados.
7. Puede originar procesos sistémicos, como la endocarditis bacteriana subaguda5.
CLASIFICACION DE LA CARIES DENTAL
De acuerdo con el Sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries (ICDAS) cada diente se divide en superficies: mesial, vestibular, distal, lingual y oclusal. Los códigos son:
• Código 0: superficie sana. No hay evidencia de caries (no existen cambios en la translucidez del esmalte después de secar por cinco segundos).
• Código 1: en las superficies lisas y/o en las fosas y fisuras se observa una opacidad o decoloración (blanca o café) visible después de secar. Si la opacidad es café y se presenta en fosas y fisuras, debe estar confinada a las fisuras.
• Código 2: en las superficies lisas y/o en las fosas y fisuras se observa una opacidad o decoloración (blanca o café) visible cuando la superficie esta húmeda. Si la opacidad es café y se presenta en fosas y fisuras, debe estar mas allá de las fisuras.
• Código 3: ruptura localizada del esmalte sin dentina visible o sombra subyacente. No se observa dentina en las paredes o en la base de la Microcavidad. Se puede pasar la sonda suavemente a través de la superficie en caso de duda o para confirmar la presencia de una cavidad en esmalte.
• Código 4: sombra subyacente con o sin ruptura del esmalte. Esta lesión se observa como una decoloración o una sombra visible a través de una superficie intacta de esmalte que puede o no mostrar signos de ruptura localizada (perdida de continuidad de la superficie sin mostrar la dentina). La apariencia sombreada es más fácil de ver si la superficie esta húmeda.
• Código 5: cavidad propiamente dicha con exposición de dentina. Las paredes están en esmalte y la base en dentina.
• Código 6: cavidad extensa con dentina visible. Perdida obvia de estructura dental, la cavidad es amplia y profunda. La dentina es visible tanto en las paredes como en el fondo, puede llegar a la pulpa. Involucra al menos la mitad de la superficie dental. 4
Clasificación de Greene Vardiman Black (según la localización)
Clase I
Aquí se incluyen las caries que se encuentran en Fosetas y fisuras de premolares y molares, cíngulos de los dientes anteriores y en cualquier anomalía estructural de los dientes.
Clase II
Las caries de clase II se localizan en las caras proximales de todos los dientes posteriores (molares y premolares).
Clase III
Son las caries en las caras proximales de todos los dientes anteriores sin abarcar el ángulo incisal.
Clase IV
Las caries de clase IV se encuentran en las caras proximales de todos los dientes anteriores y abarcan el ángulo incisal.
Clase V
Estas caries se localizan en el tercio gingival de los dientes anteriores y posteriores, solo en sus caras linguales y bucales.
Clasificación por número de caras afectadas en los dientes
Las caries pueden ser de tres tipos: simples, cuando afectan una sola superficie del diente; compuestas, si abarcan dos superficies del diente, y complejas cuando dañan tres o más superficies.
Clasificación por el tejido afectado
Las caries, según el tejido afectado, se clasifica de la siguiente manera:
1. De primer grado: esmalte
2. De segundo grado: esmalte y dentina
3. De tercer grado: esmalte, dentina y pulpa
4. De cuarto grado: necrosis pulpar
Clasificación por el grado de evolución
Caries activas o agudas
Se caracterizan por ser procesos destructivos, rápidos y de corta evolución, con afección pulpar; son más frecuentes en niños y adolescentes, quizá por la ausencia de esclerosis dentinaria.
Caries crónicas
Son de evolución lenta, por lo que el órgano dentinopulpar tiene tiempo de protegerse por medio de la aposición dentinaria y la esclerosis tubular.
Caries cicatrizadas
La cavidad es muy abierta; a diferencia de las cavidades de caries descritas antes, presenta una superficie desgastada (cara oclusal) y lisa, con dureza aumentada y pigmentación pardusca. Asimismo hay esclerosis dentinaria en la superficie y dentina reparadora en la profundidad.
Clasificación por causa dominante
Caries por biberón
Son lesiones de rápida evolución y se presentan en niños muy pequeños que utilizan para dormir el biberón o el chupón, ya sea con leche, agua endulzada, jugos de frutas u otros líquidos azucarados.
Las caries por biberón inician poco después de la erupción de los dientes, a nivel de las caras vestibulares, y evolucionan alrededor del diente debido a que el niño deja de succionar mientras duerme y al mismo tiempo el líquido se estanca en la cavidad bucal, el flujo salival disminuye y los músculos prácticamente no tienen actividad.
Caries irrestricta o rampante
Massler la definió como un cuadro de aparición súbita y avance rápido que afecta casi todos los dientes, incluso a las superficies consideradas inmunes. Puede afectar a niños, adolescentes y adultos. Las lesiones son blandas y de color entre amarillo y pardo.
Caries recidivante, secundaria o recurrente
Consiste en un aumento de la actividad cariosa entre los límites de una restauración y el tejido sano circundante. Puede deberse a tratamiento erróneo, mala selección del material de restauración o falta de medidas de higiene bucal o ambas, en combinación con dieta cariogénica.
Policaries
Los niños pueden padecer Policaries por falta de higiene bucal. La enfermedad es más común en caso de fallas en la maduración del esmalte, discapacidad, respiración bucal o ingestión frecuente de alimentos con sacarosa o ambas. La evolución de esta caries es rápida.
Caries sorpresa del primer molar permanente
Las causas de este tipo de caries son baja permeabilidad del esmalte y la dentina, bajo potencial de defensa dentinaria e higiene bucal inadecuada. La lesión es benigna, casi siempre indolora y penetrable por medio de explorador. El esmalte se ve conservado y con caries de surco. La dentina tiene aspecto gris amarillenta, blanda y esponjosa. Esta pérdida de sustancia puede detectarse con examen radiológico ordinario.
Caries radicular
Cuando las lesiones periodontales retraen la encía, el cemento radicular queda en contacto con el medio bucal. Si se forma placa dentobacteriana, la caries se desarrolla y avanza con mayor rapidez. 5
DIAGNOSTICO DE LA CARIES
Implica tres pasos importantes para determinar el manejo a seguir. Estos pasos son:
• Detectar la lesión
• Valorar la severidad de la lesión
• Evaluar su actividad
MANEJO DE LA CARIES
• El mantenimiento de la salud
• La detección temprana y los controles periódicos
• Identificar y controlar los agentes causales
• Usar los agentes farmacológicos adecuados
• Establecer una mínima intervención4
INDICES EPIDEMIOLÒGICOS PARA MEDIR LA CARIES DENTAL
Índice COP-D
Fue desarrollado por Klein, Palmer y Knutson durante un estudio del estado dental y la necesidad de tratamiento de niños asistentes a escuelas primarias en Hagerstown, Maryland, EE. UU., en 1935. Se ha convertido en el índice fundamental de los estudios odontológicos que se realizan para cuantificar la prevalencia de la caries dental. Señala la experiencia de caries tanto presente como pasada, pues toma en cuenta los dientes con lesiones de caries y con tratamientos previamente realizados.2
Se obtiene de la sumatoria de los dientes permanentes cariados, perdidos y obturados, incluidas las extracciones indicadas, entre el total de individuos examinados, por lo que es un promedio. Se consideran solo 28 dientes.2
Para su mejor análisis e interpretación se debe descomponer en cada una de sus partes y expresarse en porcentaje o promedio. Esto es muy importante al comparar poblaciones.2
Se debe obtener por edades, las recomendadas por la OMS son: 5-6, 12, 15, 18, 35-44, 60-74 años. El índice CPO-D a los 12 años es el usado para comparar el estado de salud bucal de los países.2
Signos: C = caries
0 = obturaciones
P = perdido
Es el índice CPO adoptado por Gruebbel para dentición temporal en 1944. Se obtiene de igual manera pero considerando solo los dientes temporales cariados, extraídos y obturados. Se consideran 20 dientes.2
En los niños se utiliza el ceo-d (dientes temporales) en minúscula, las excepciones principales son, los dientes extraídos en niños por tratamiento de ortodoncia o perdidos por accidentes así como coronas restauradas por fracturas.2
El índice para dientes temporales es una adaptación del índice COP a la dentición temporal, fue propuesto por Gruebbel y representa también la media del total de dientes temporales cariados ( c ) con extracciones indicadas ( e ) y obturaciones ( o ) en inglés def.2
La principal diferencia entre el índice COP y el ceo, es que en este último no se incluyen los dientes extraídos con anterioridad, sino solamente aquellos que están presentes en la boca el ( e ) son extracciones indicadas por caries solamente, no por otra causa.2
Resumen tanto para el COP-D como para el ceo-d :
Índice COP individual = C + O + P
Índice COP comunitario o grupal = COP total
Total de examinados
Existen otros índices de caries que podemos calcular y ellos son:
Índice de caries: No de caries
________________
No de examinados
Índice de obturaciones: No de obturaciones
_________________
No de examinados
Índice de extracciones: No de extracciones
__________________
No de examinados
INDICE DE CLUNE:
Se basa en la observación de los cuatro primeros molares permanentes, asignándole un puntaje a cada condición con un máximo de 40 puntos, 10 para cada molar.
• Sano: se le dan 10 puntos.
• Por cada superficie obturada: se resta 0.5 puntos.
• Por cada superficie cariada: se resta un punto.
• Extraído o extracción indicada por caries: se restan 10 puntos.
Posteriormente se suma el valor obtenido de los cuatro dientes y se obtiene el porcentaje tomando como 100% el valor de 40 puntos, que equivale a tener los cuatro molares sanos. Se expresa en porcientos.2
ÍNDICE DE KNUTSON
Cuantifica en una población a todos aquellos que tienen uno o más dientes afectados, sin considerar el grado de severidad de la afección. Es muy poco específico. Ejemplo: de un grupo de 100 escolares, 60 tienen caries, es decir, 60 % presenta la enfermedad.2
No se establecen diferencias entre el número de dientes afectados ni entre los diferentes grados de severidad de la lesión. Se indica en poblaciones cuya prevalencia de caries es muy baja o cuando se quieren establecer simples diferencias entre grupos en cuanto a su prevalencia. Se expresa comúnmente en porcentajes.2
ÍNDICE DE CARIES RADICULAR
Se conoce por sus siglas en inglés RCI (root caries index), diseñado por Katz y presentado en 1984. Se puede obtener por superficie o por diente. Para este índice los criterios para diagnosticar una caries radicular son los siguientes:
1. Lesiones en cualquier superficie radicular con una cavidad franca y:
a) aspecto oscuro con cambio de color.
b) reblandecimiento con presión moderada de un explorador.
2. Lesiones en cualquier superficie radicular sin cavidad franca pero con aspecto oscuro o cambio de color y:
a) reblandecimiento con presión moderada de un explorador que indica lesiones activas.
b) sin evidencia a la exploración, lesiones inactivas (en controversia este criterio).
Para la obtención del índice se requiere de la elaboración de un cuadro como el que se muestra a continuación
Criterio M(mesial) D (distal) B(bucal) L(lingual)
R-N
R-D
R-F
Nº R
M
Donde:
R-N: recesión gingival presente, superficie radicular sana.
R-D: recesión gingival presente, superficie radicular cariada.
R-F: recesión gingival presente, superficie radicular obturada.
No R: sin recesión gingival en ninguna superficie, sin caries radicular, sin obturación radicular.
M: perdido (todo el diente, no se consideran superficies perdidas aisladas).
Cuando existen cálculos en la superficie radicular se clasifica como R-N (recesión presente, superficie normal, asumiendo que es poco probable encontrar caries bajo el cálculo). Se obtiene dividiendo el número de superficies o dientes con caries radicular entre el número de superficies o dientes con recesión gingival, y este resultado dividido entre el número de personas observadas, multiplicando el resultado total por 100.
GALERIA DE IMAGENES
CARIES DE CORONA
CARIES RADICULAR
CARIES RECURRENTE
CARIES RAMPANTE
CARIES DEL BIBERON
CARIES SEGUN ICDAS
VIDEO DE UNA OBTURACION DENTAL
